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甘冠明醫生答問

甘冠明醫生(男)
Dr. Kam Koon Ming Michael
臨床腫瘤科
值得推介 : 3

會員#27051 chung hang cheong
肺部陰影
病患者女 - 68歲

Private CT thorax, low dose plain 4/1/22:
LUL mass 5.8x2.1x2cm
L hilum also appears enlarged with encasement of L brobchi
few prominent LNs up to1x1.8cm at AP region
有冇意見提供, 或幫到手, 唔該
甘冠明醫生回覆
您好。

5.8*2.1*2cm 左上肺葉結節，左肺門淋巴和AP window 淋巴增大，左肺氣管被包圍，很可能是肺癌第三B期以上（T3N2Mx)。

建議趕快找肺科醫生做檢查評估，從而找出適合的治療方案：
1. 肺及淋巴組織活檢，確認病理診斷。視乎病灶位置去考慮從氣管鏡入、皮膚入、還是從縱隔鏡入。
2. PETCT 正電子掃描去偵察腫瘤影響的範圍，有否轉移到其他器官。
3. 腦部MRI 磁共震掃描，看看有沒有轉移腦部。

如果縱隔淋巴初步活檢並未有被侵犯（N1)，胸肺外科醫生會評估腫瘤切除手術的可行性，並配合術後的化療、標靶藥物、或免疫治療。

縱橫淋巴如真的受侵犯（N2)，一般都不會動手術，要做放射治療和化療，並配合免疫治療去控制病情。

如果病灶太廣泛，治療主要以藥物為主。

甘冠明醫生
香港養和醫院
臨床腫瘤科名譽顧問醫生

會員#26941 Dennis
肺癌3期中甲+免疫治療
病患者男 - 47歲

本人47歲,9月確診肺癌3期中甲在右肺支氣管附近, 不能開刀. 12月初剛完成了化+電療, 癌細已宿少了57%, 醫生叫我考慮用免疫治療, 但我有 iGA 腎炎, 説會有機會令到腎炎惡化.嚴重的, 可能要洗腎, 這個最害怕. 現想請問是否應該照做免疫治療? IGA 腎炎, 會不會突然惡化? 還是2星期抽一次血, 可以觀察惡化進度? 謝謝.
甘冠明醫生回覆
您好。

本案帶出一個左右兩難的情況，免疫治療的確有機會加強肺癌的控制，但是又可能令病人的 IgA 腎炎惡化，應該如何抉擇，醫學上並無標準答案，但是可以從已知的臨床數據中權衡輕重。

不能切除的肺癌三期，通過放療及化療後的預後，兩年及五年內無惡化機率約分別為25%及20%，加入免疫治療，為期一年，可把兩年及五年無惡化機率推高至45%及33%左右。

免疫治療可引致不同的免疫副作用，但一般情況下免疫相關的腎炎機會較低，只得5%以下，而且在適當的處理下，此類免疫相關的腎炎多數都可以逆轉的。但是，本身有免疫系統疾病，或是曾經接受器官移植的病人，免疫力在治療加強後所產生的副作用就可能會增加，所以所有的臨床研究都不會接受此群組的病人，因此免疫治療為免疫系統疾病的病人可能帶來的副作用並不完全理解。例如，我們只知免疫治療可以令四成的腎移植產生排斥，最壞的可能要腎透析。別外，患有免疫系統疾病的病人如果接受免疫治療，除了腎炎外，其他免疫相關的副作用亦可能較高。

在左右為難下，我傾向建議小心應用免疫治療去爭取最好的肺癌預後，但同時亦要萬二分小心地監察腎功能及其它免疫反應，在必要時停止藥物及作出類固醇治療。

甘冠明醫生
香港養和醫院
臨床腫瘤科顧問醫生

會員#26726 Bosco
Ebv Na iga positive
病患者男 - 38歲

在體檢後收到體檢中心的電話說我的血液樣本結果是「Ebv Na iga positive」，給了我轉介信去找耳鼻喉專科和建議我做Ebv Dna檢測。
第二天去了耳鼻喉專科做內窺鏡檢查沒有任何發現，Eba DNA結果暫時未有。

請問醫生我需要去做鼻咽MRI檢查嗎？
我患上鼻咽癌的機會大嗎？
甘冠明醫生回覆
您好，

雖然大部份的鼻咽癌 (NPC) 跟 EBV 病毒有關，但是倒轉來說，血液內有EBV 病毒痕跡如 DNA 或 antibodies 抗體(e.g. VCA IgA 或 EA IgA)，則不一定是患上鼻咽癌。

這類血液檢測出現假陽性的現象時有發生，不同的文獻有不同的假陽性機率，视乎陽性水平的定議，由10%到80%不等，參差很大，不適宜單獨用作癌症診斷之用，須要用內窺鏡、活檢、及MRI配合診斷。相反，血液檢測的假陰性機會相當低，可以用作鼻咽癌篩查的工具。

如果 EBV 抗體是 positive, 建議先参考 EBV DNA 水平。如果抗體是weak positive，但 DNA是negative, 患上NPC 機會不高，可以日後再作血檢跟進走勢便可。如果兩者皆上升，建議做MRI偵查，因為較細小的NPC，尤其發生在鼻咽黏膜底下的腫瘤，未必在內窥鏡下清晰可見，須要多位置深層活檢才可確診。

甘冠明醫生
香港養和醫院
臨床腫瘤科榮譽顧問

會員#26046 Sheila
肺部有麿沙結節
病患者女 - 59歲

請問做CT scan (C+P) abdominal cavity 及low dose CT scan Thorax 均見到有磨沙結節at R middle Lung
1.7 ×1.7 x2.1cm。我無乜不適感覺，只係照胃時不覺意發現，醫生懷疑係早期cancer 。現在我應該做咩，及睇咩科醫生，
甘冠明醫生回覆
肺結節偶然會在CT掃描中發現，估計有15-25%左右。肺結節可分為磨沙結節 (ground glass opacity, GGO)，實體結節 (solid nodule)，和混合結節(mixed GGO and solid nodule)。

不是每一個結節都是肺癌，尤其是體積細小又不隨時間增長的GGO，動輒活檢，什或做手術切除會增加醫療風險，並不化算。但又不能掉以輕心走漏眼，白白浪費一個及早治療的好機會。所以醫生要評估肺結節的風險，包括結節的大小、密度(GGO的風險較solid nodule低)，當事人的年紀、吸煙歷史、以及家族肺癌病史等等，去建議患者應否進行下一步workup(包括PETCT正电子掃描、結節活檢、什或切除手術)。風險較低者可建議先用CT follow-up，視乎情況隔三、六、十二個月後再做掃描去觀察結節有否增長，有增長者再進一步跟進。不同地區可能採用不同的隨訪準則。

回說信中的患者是59歲的中年女性，吸煙史不詳，出現了一個1.7x1.7x2.1cm 的 GGO，由於結節的平均直徑((1.7+2.1)÷2)已達1.9cm, 雖然信中沒有提及结節有沒有solid成份，但由於體積偏大，癌變的機會上升。建議患者儘早徵詢肺內科医生或胸肺外科医生，安排上述提及的workup。

甘冠明醫生
養和醫院臨床腫瘤科顧問醫生

會員#25841 stcheung822
3B期肺線癌治療方案
病患者女 - 65歲

家人患3b期肺線癌, 有EGFR EXON 19 基因特變, 已驗PDL1<1%

1. 請問完成同步放化療後, 應否加配1年免疫治療作鞏固療情 ? 而PDL1水平會否經放化療後變為>1%

2. 如食標靶藥, 請問食第幾代療效最合適呢, 同埋係咪只合適第4期病人食用
甘冠明醫生回覆
肺腺癌3B期，無論有否EGFR突變，其標準治療現今仍然是同步放化療，並在完成放化療後儘快進步durvalumab 免疫治療，為期一年。此方案在PACIFIC 臨床研究中証實有效，可減少復發擴散和增加存活率，且不受EGFR基因和PDL1狀態影響效果。

PDL1 水平在接受放化療後或許有所改變，剩餘的腫瘤"發炎"微環境可能由熱轉冷，或相反由冷轉熱，但EGFR突變在未接受標靶治療前大多是不會變的，所以EGFRexon19的病人在放化療和durvalumab 免疫治療後如有惡化，顺理成章的都會接受 anti EGFR 標靶治療。值得一提，接受免疫治療後如短期內開始anti EGFR 標靶药要小心嚴重的药物反應。

EGFR 標靶药在市面上有一、二、三代之分，究竟開始治療時應該立即用第三代药，還是先用第一或第二代之後如恶化再用第三代药，醫學界上仍然有不同意見。但在歐美等國家大多會根據FLAURA 臨床研究的結果，一開始便啟用Osimertinib 第三代標靶药，相對第一代药有更佳存活率和腦部擴散的保護。

標靶药不但是4期的治療，它在3B3C期因腫瘤範圍太大而不能放療者皆適用。最近，第三代標靶药更可用於1B至3A EGFR 突變病人手術後的輔助治療，大大改善無復發存活時間。

甘冠明醫生
養和醫院臨床腫瘤科

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